Ako za nás rozhodujú poisťovne
Inštitút INEKO minulý týždeň vyhlásil, že ľudia nie sú dostatočne informovaní o liekoch, aby sa mohli zodpovedne rozhodnúť, či drahší nenahradiť lacnejším. Údajne to potvrdzuje aj štúdia švédskej organizácie Health Consumer Powerhouse, podľa ktorej nemáme zoznam liekov zrozumiteľný pre laikov. V jej hodnotení sme z 29 európskych krajín skončili až na 23. mieste. Lenže to isté platí aj o iných procesoch v zdravotnej starostlivosti a spoločné rozhodovanie pacientov a lekárov nahradila Zajacova „reforma“ nekontrolovateľným rozhodovaním zdravotných poisťovní. Občania na Slovensku majú naozaj minimálne možnosti, aby si mohli zrozumiteľne porovnať, či lieky, ktoré im predpísali lekári, môžu zameniť za nejakú rovnako kvalitnú a účinnú, ale zároveň lacnejšiu náhradu. Sú odkázaní predovšetkým na radu lekárnikov. Tí sú však súčasným systémom motivovaní skôr k tomu, aby sa usilovali predať drahší tovar, lebo na ňom viac zarobia. Terazky ide o zisk... Kritici, ktorým sa to oprávnene nepáči, by však nemali zostať na polceste. Toto totiž nie je iba problém liekov. Tento problém navyše do značnej miery dokážeme vyriešiť: stačí napríklad zriadiť internetovú stránku, ktorá bude porovnávať lieky z hľadiska obsahu účinnej látky, výrobcu a ceny. Ak bude stránka zároveň ponúkať kvalitný vyhľadávač podľa viacerých kritérií, ľudia si nájdu lacnejšie náhrady veľmi ľahko. Lekári však upozorňujú, že pri predpisovaní liekov nemôžu brať do úvahy iba cenu a účinnú látku, lebo aj tak môžu dva „rovnaké“ lieky účinkovať v konkrétnom prípade rozdielne. A čo spraví pacient, ak ho lekár vyslovene upozorní, aby predpísaný liek nezamieňal, lebo sa to nemusí skončiť dobre? Ak nie je v takej finančnej mizérii, že je nútený hazardovať s vlastným zdravím, dá, samozrejme, na radu lekára. Pacient sa predsa zväčša nepustí do debaty s lekárom o diagnóze či predpísaných liekoch, lebo z odborného hľadiska tomu nerozumie. A tak je odkázaný na odbornosť lekára a jeho etiku a nezostáva mu iné, ako veriť, že lekár nie je pod tlakom iných motivačných faktorov. Napríklad, že sa nerozhoduje v prospech výrobkov nejakej firmy za peniaze od nej alebo dovolenku maskovanú ako účasť na odbornej konferencii. Aj takto totiž farmaceutické spoločnosti lekárov „motivujú“. Ale aj tento problém by sa aspoň trochu dal prekonať. Napríklad nariadením, podľa ktorého by mal pacient prístup k informáciám o firemných sponzoroch, spoluorganizátoroch či partneroch odborných podujatí, na ktorých sa jeho lekár zúčastnil. Samozrejme, obísť sa dá všetko, čiže aj to by bola len istá pomôcka a napokon, ani takáto informácia nemusí naštrbiť dôveru pacienta v odporúčania jeho lekára. Hlavný problém totiž spočíva v tom, že zo zdravotnej starostlivosti sa takými „reformami“, aké u nás urobil Rudolf Zajac v čase pôsobenia Mikuláša Dzurindu na premiérskom poste, stáva obchod. A v podnikaní ide vždy „o zisk až v prvom rade“. Nariekať dnes nad tým, že v prípade výberu liekov sú dnes pacienti v nevýhode pre nedostatok informácií, znamená zastierať to najdôležitejšie: komercionalizácia v konečnom dôsledku poškodzuje zdravotnú starostlivosť. Veď ak aj bude existovať ten najdokonalejší zoznam na najdokonalejšej webovej stránke, pacient vždy zostane iba laikom, ktorý bude posudzovať rozhodnutie lekára či lekárnika podľa „sterilných“ informácií z internetu. Nezrozumiteľné indikátory Ako som už konštatoval, lepší zoznam liekov s krížovým vyhľadávaním podľa viacerých kritérií – napríklad na webe ministerstva zdravotníctva či Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv – by sa zišiel. INEKO však upozorňuje na menší z problémov, ktoré sa týkajú „nevoľníckeho“ postavenia pacientov v systéme, ktorý zaviedol Rudolf Zajac. Oveľa väčším je podriadenosť rozhodnutiam zdravotných poisťovní. Tie sa napríklad teraz rozhodli, že budú v menších nemocniciach zmluvne zabezpečovať iba obmedzený rozsah zdravotnej starostlivosti. Tvrdia, že si nemocnice vyberali podľa odborných kritérií, na základe ktorých posudzovali kvalitu a rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorú sú dané nemocnice schopné poskytovať. Napokon, existuje nariadenie vlády SR č. 752/2004 Z. z., ktorým sa vydávajú indikátory kvality na hodnotenie poskytovania zdravotnej starostlivosti, ktoré bolo novelizované nariadením vlády SR č. 663/2005 Z. z. A treba povedať, že minimálne najväčšia verejná a najväčšia súkromná (možno aj ostatné, to som však nepreveroval) poisťovňa, zverejňuje na svojom webovom portáli kritériá, podľa ktorých posudzuje nielen kvalitu nemocníc, ale aj ambulancií. Z hľadiska INEKO teda problém neexistuje, lebo pacienti sa môžu presvedčiť, či ich osobné hodnotenie lekára alebo nemocnice súhlasí s odborným hodnotením. Lenže problém existuje a možno ho zhrnúť do dvoch bodov: pacient sa v kritériách nevyzná, a preto nedokáže zhodnotiť, či poisťovne postupovali správne. A ak by to aj vedel, nie je mu to nič platné, lebo na rozdiel od liekov sa nemôžu rozhodnúť, že sa, povedzme, nechajú hospitalizovať v nemocnici, s ktorou ich poisťovňa neuzavrela zmluvu, ak nejde o akútny prípad. Pozrime sa však najskôr na prvý bod – ako vyzerá hodnotenie kvality. Všeobecná zdravotná poisťovňa hodnotí všeobecného lekára napríklad podľa „skríningu rakoviny kŕčka maternice“. Ak vám je toto zrozumiteľné – väčšine bude – tak hodnota indikátora sa vypočíta takto: „Čitateľ (C): Počet pacientok s vykonaným skríningom krčka maternice – výkon 157 v kombinácii s výkonom 4951 alebo 4953 pri Dg Z00, Z01, Z01.4 a Z12.4 Menovateľ (M): Počet pacientok v starostlivosti kapitujúceho gynekológa (odbornosť 09), pre ktoré je toto vyšetrenie indikované zo zákona – zarátať len pacientky vo veku 18 a viac rokov. I = C/M.“ Rozumiete? Podozrivé kritéria kvality Zatiaľ čo indikátory na stránke VšZP sú zrozumiteľné aspoň odborníkom, niektoré indikátory hodnotenia kvality na stránke Dôvery sú dokonca protichodné. Napríklad v prípade ambulantných lekárov „dostane vyššie platby ako jeho kolegovia“ taký doktor, ktorý pacientov „neposiela na neopodstatnené vyšetrenia a hospitalizácie. Nepredpisuje im neopodstatnené lieky. Uvedomuje si, že aj on môže pri včasnom a správnom poskytnutí zdravotnej starostlivosti prispieť nielen k vyliečeniu pacienta, ale aj k efektivite v zdravotníctve.“ Vyzerá to rozumne, ale v skutočnosti to logiku nemá. Ak chce totiž lekár urobiť „včasné a správne rozhodnutie“ a pacientovi nepredpisovať „neopodstatnené lieky a hospitalizácie“, musí ho poslať na viacero rôznych vyšetrení v tzv. zariadeniach spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek – krv, moč, výtery. Vďaka tomu môže presne určiť, nakoľko choroba prepukla, či pacient už potrebuje antibiotiká, prípadne aké silné, alebo ho treba hospitalizovať. Vďaka vyšetreniam teda môže znížiť náklady na lieky i zbytočné hospitalizácie alebo návštevy u špecialistu. Lenže ak lekár posiela svojich pacientov na tieto vyšetrenia, Dôvera penalizuje a zaplatí mu menej. Takže sa zdá, že by urobil lepšie, keby pacienta hneď poslal k špecialistovi, ani sa nezdržoval vyšetrovaním, alebo mu aspoň hneď predpísal silné antibiotiká. Lenže aj to Dôvera penalizuje. Čiže najlepšie zaplateným lekárom je taký, ktorý pacienta ani veľmi nevyšetruje, ani mu nepredpisuje veľa liekov, ani ho neposiela do nemocnice či k špecialistovi. A hoci to znie ako irónia, je to vlastná skúsenosť poistenca Dôvery v praxi. Zdravie nesmie byť tovarom Nech už sú kritériá akékoľvek, konečné rozhodnutie nerobí pacient, ale poisťovňa. A nikde v kritériách som nenašiel „(ne)spokojnosť pacienta“, hoci aj cez web ju každý vyjadriť môže. Zato však niet pochýb, že dôležitým kritériom pri hodnotení poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zo strany poisťovní je dosiahnutie zisku. Aspoň v prípade súkromných. Majitelia Dôvery oň rozhodne nechcú prísť, čo dokazujú aj žalobou proti Slovensku na medzinárodnej arbitráži. Ak idú na arbitráž, musia preukázať, o aký zisk prišli, a to bude suma, ktorú si naplánovali zarobiť. Ale ako? Iba tak, že do plánovania „objednávok“ zdravotnej starostlivosti zahrnú ako jedno z kritérií aj dosiahnutie zisku. Lenže ako možno v takom prípade veriť, že toto kritérium nie je prvoradé a že sa mu nepodriaďujú aj kritériá „kvality a rozsahu“ starostlivosti poskytovanej jej poistencom? A tak sa dostávame na začiatok. Pripustiť podnikanie so zákonným (povinným) zdravotným poistením je veľmi nebezpečná hra. Ak sa zo zdravia stane tovar ako ktorýkoľvek iný a ak sa zo zabezpečenia zdravotnej starostlivosti stane obchod, dostáva sa spoločnosť na šikmú plochu. Ak sa zisk stáva relevantným kritériom, vytvára sa nebezpečenstvo, že ten, kto nemá dosť peňazí, potrebnú starostlivosť buď nedostane alebo ju nedostane včas. V takom prípade je jedno, v ktorom ohnivku celej reťaze ide v prvom rade o zisk. Systém zdravotného poistenia postavený na poisťovniach ako podnikateľských subjektoch vytvorených navyše na dosiahnutie zisku, celkom zákonite posúva pacienta, a najmä jeho vplyv na závažné rozhodnutia na druhú koľaj. Ak teda poisťovne môžu rozhodovať bez pacientov a tí musia ich rozhodnutia rešpektovať, nemožno sa čudovať požiadavke, aby boli všetky poisťovne verejné. Veď iba tak môžeme mať na ne aspoň nepriamy vplyv aj my. Autor je stály spolupracovník Slova
